טופס הזמנת תור/נסיעה
מדבקת המטופל - גדולה בלבד!
✗ לא צריך טופס הפנייה רפואית.
מלווים:
מספר מלווים: 1
למחלקה, נא לשים לב:
למילוי על ידי מחלקת תחבורה/מוקד זימון תורים:
נקבע תור/נסיעה לתאריך:____________ בשעה:_________
מקום הבדיקה:___________ שעת יציאה:_____
הודעה נמסרה במחלקה ל:_____________ בתאריך:___________
בפקס ☐ בהודעה טלפונית ☐ במייל ☐
הנחיות מיוחדות:_____________________
יש לצייד את המטופל במסמכים לפי רשימת תיוג!
למילוי המזכיר/ה בעת זימון הבדיקה!
בירור צורך: נא לסמן ב ✗ או ב ✓
☐ קיים צורך בהפנייה מהקופה/רופא משפחה?________
☐ קיים צורך בהתחייבות?________
☐ קיים צורך בכרטיס מגנטי/תז?________
☐ בירור צורך בהכנה מיוחדת/צום לפני הבדיקה?________